Izveštaj i zaključci XII Nacionalnog simpozijuma
Dvanaesti registrovani multidisciplinarni stručni skup, za lekare raznih specijalističkih profila kao i medicisnke sestre / tehničare, je održan u Specijalnoj bolnici ,,Sveti Sava“ 3. novembra 2023. godine i sadržao je dva paralelno održana Simpozijuma na teme:
- Multidisciplinarni pristup lečenju akutnog moždanog udara u zadnjem slivu – za lekare
- Multidisciplinarni pristup lečenju i zdravstvenoj nezi pacijenta sa moždanim udarom – za medicinske sestre i zdravstvene tehničare
Rad Simpozijuma u obe kategorije se odvijao kroz dve sesije:
- Ishemijski moždani udar (IMU)
- Hemoragijski moždani udar(HMU).
Predavači su bili univerzitetski profesori Medicinskog fakulteta u Beogradu i Fakulteta medicnskih nauka u Kragujevcu kao i specijalisti raznih profila iz prakse ne samo iz Bolnice „Sveti Sava“ već i iz drugih zdravstvenih ustanova. Gost je bio i profesor Jovan Antović – hematolog sa Univerziteta Karolinska u Švedskoj, koji se usko bavi problematikom hemostaze i tromboze.
Učesnici skupova su kolege iz zemalja u okruženju kao i iz cele Srbije, uz više od očekivanog odziva – preko 300 učesnika.
Ono što ovaj veliki skup čini jedinstvenim je činjenica da su stručne prezentacije pored pregleda literature pratila i predavanja koja su nastala iz bolničkih podataka a koji su proistekli iz kliničke prakse uz naravno kompracaiju sa literaturnim podacima. Sve su začinili i klinički lekari Bolnice koji su imali poster prezentacije a odnosile su se na karaktersitične prikaze slučaja kako bi se ilustrovali bolnički podaci i prezentovao timski i multidisciplinrani rad Bolnice.
Zadati ciljevi simpozijumasu bili :
- Unapređenje znanja o uzrocima, patofiziologiji i ranom prepoznavanju simptoma i kliničke slike moždanog udara (ishemijskog i hemoragijskog) u zadnjem slivu.
- Upoznavanje sa savremenim dijagnostičkim neinvazivnim i invazivnim procedurama dijagnostike i lečenja akutnog moždanog udara u zadnjem slivu.
- Upoznavanje sa najnovim terapijskim mogućnostima, protokolima, novinama i preporukama u lečenju možadnog udara.
- Ukazati na značaj multidisciplinarnog pristupa i timskog rada kroz teorijska i praktična saznanja- prikaz slučaja.
Anonimnim anketiranjem učesnika Simpozijum je ocenje kao koristan i rezultirao je sticanjem nova znanja kako učesnika tako i predavača, a kvalitet i organizacija su čak u 90 odsto odgovora ocenjeni kao odlični.
Zaključci Simpozijuma
Potvrdili smo da u odnosu na ishemijske moždane udare u prednjem slivu, lokalizacija ishemije u zadnjem slivu ima svojih specifičnosti uz često zbunjujuće simptome u kliničkom ispoljavanju, što može da zavara te isti predstavlja veliki izazov za prepoznavanje, dijagnostiku i lečenje.
U našem uzorku pacijenata najčešći varijetet vertebrobazilarnog sliva je hipoplazija zadnje komunikantne arterije, a zatim prisustvo fetalne ACP i to učestalije sa desne strane. Najčešće je dominantna leva AV.
Rastuća je i proporcija srčanih oboljenja uključujući i frekventan poremećaj ritma – atrijalnu fibrilaciju kao direktnog „krivca“ za ishemijski moždani udar zadnje moždane cirkulacije.
U proceni ishoda moždanog udara zadnjeg sliva se mogu koristiti rutinski parametri iz elektronski generisane krvne slike laboratorijskog analizatora koji su široko dostupni i to MPV (mean platelet volume), Pct odnosno trombokrit kao i odnos neutrofila i limfocita i to sa jasnom umerenom pozitivnom korelacijom a što se objašnjava aktivacijom hemostaze kao i samom nekrozom moždanog parenhima.
Potvrdili smo da ishod MU u zadnjem slivu zavisi od vremena primenjene terapije i lošiji je kod pacijenata koji se jave nakon četiri i po sata od početka moždanog udara ili kod nepoznatog vremena početka i lošiji je uodnosu na prednji sliv.
Sagledali smo da primena trombolitičkog tretmana kod akutnog ishemijskog moždanog udara u zadnjem slivu nosi manje rizika za pojavu intrakranijalne hemoragije nego kod bolesnika sa akutnim ishemijskim moždanim udarom u prednjem slivu.
Dokazali smo da imitatori moždanog udara čine praktično četvrtinu svih prijema koji su u urgentnim neurološkim ambulantama označeni kao mogući moždani udar, a od kojih je najčešći periferni vertiginozni sindrom.
Razrešili smo paradigmu da je neophodna kliničko-radiološka korelacija u detekciji ishemija posteriorne cirkulacije.
Prikazali smo da endovaskularni tretman mehaničkom trombektomijom predstavlja zlatni standard za tretman okluzija velikih krvnih sudova u prednjem slivu, ali da ima benefit i u tretmanu okluzija velikih krvnih sudova zadnjeg sliva, sa boljim funkcionalnim oporavkom i većom stopom preživljavanja u poređenju sa konvencionalnim metodama. Naglasili smo da blagovremeno reperfuziono lečenje ishemijskog moždanog udara sistemskom trombolizom ili mehaničkom trombektomijom značajno smanjuje opsežnost ishemijske lezije i stepen moždane hernijacije.
Prikazana je široka lepeza anestezioloških procedura uzbrinjavanju vitalno ugroženih pacijenata sa akutnim moždanim udarom u zadnjem slivu u jedinicama intenzivnog lečenja kao i tendencu kraćeg bolničkog lečenja kod pacijenata sa ranom hirurškom traheotomijom.
Anesteziološki tim sa bogatim iskustvom, u ovoj patologiji, je dokazao i značaj kontrole rezervnih antibiotika, koji se sve više nekritično koriste.
Neuroimidžing, a posebno CT/MR modaliteti imaju ključnu ulogu u postavljanju dijagnoze hemoragijskog moždanog udara zadnje cirkulacije. Iskustva pokazuju postojanje specifičnih znakova u predikciji akutne ekspanzije hematoma na nekontrasnoj CT dijagnostici („Black hole sign“-a i „Blend sign“)
Verifikovali smo i da se hipertenzija izdvaja kao najčešći uzrok hemoragijskog moždanog udara u zadnjem slivu, ali da se ne mogu zanemariti ni upotreba antikoagulantnih lekova kao ni vaskularne anomalije, od kojih se posebno izdvajaju kavernomi.
Uočili smo da uprkos razvoju ozbiljnih komplikacija, poput velikih krvarenja kako gastrointestinalnih tako i intrakranijalnih, korist od primene oralnih antikoagulantnih lekova prevazilazi rizik od razvoja neželjenih efekata.
Blagovremna dijagnoza i dobro vođeno multidisciplinarno lečenje pridruženih bolesti ostaje zlatni standard za omogućavanje boljeg ishoda kod pacijenata sa intrakranijalnom hemoragijom na oralnoj antikoagulantnoj terapiji. Interdisciplinarni pristup u ovoj situaciji pored neurologa, interniste i neurohirurga uključuje i intenzivistu, radiologa i medicinske sestre i da samo koordinisana saradnja između ovih specijalnosti olakšava brzu dijagnozu, hiruršku intervenciju i sveobuhvatnu intenzivnu negu, značajno poboljšavajući preživljavanje i smanjujući dalji morbiditet i mortalitet.
Zaključili smo da lečenje povišenog intrakranijalnog pritiska zahteva lečenje u jedinicama intenzivne nege ili jedinicama specijalizovanim za lečenje moždanog udara i zahtevaju strogi klinički i neuroradiološki monitoring kako bi se pravovremeno terapijski reagovalo uz multidisciplinarni pristup.
Naučili smo da su tri ključna faktora za uspeh antihipertenzivne i antiaritmijske terapije kod bolesnika sa intrakranijalnom hemoragijom u zadnjem slivu: brzo, efikasno i stabilno
Razrešene su dileme u prevenciji i lečenju plućne embolije kod pacijenata sa AMU.
Suštinski je važno prepoznavanje i lečenje poremećaja u metabolizmu vode i elektrolita kako bi se sprečio poremećaj moždane funkcije, epileptički napadi i edem mozga.
Sagledali smo da protokol laboratorijskog testiranja za pacijente sa hemoragijskim sindromom, koji integriše procenu primarne i sekundarne hemostaze, omogućava razlikovanje hemoragijskih poremećaja i personalizaciju terapije, što ima za cilj unapređenje nege pacijenata i poboljšane kliničke ishode.
Glavni aspekt zdravstvene nege bi trebalo da bude kontrola faktora rizika koji se mogu modifikovati u cilju prevencije moždanog udara.
Kvalitetna zdravstvena nega umanjuje komplikacije, uspostavlja bržu funkcionalnost i doprinosi boljem kvalitetu života pacijenata sa AMU.
Praksa je pokazala neophodnost uspostavljanje novih trendova negovanja pacijenata, koji nalažu da se svaki pacijent neguje po protokolima zbrinjavanja pacijenata u jedinicama za moždani udar (JMU), bez obzira na primenjenu terapiju.
Konačno žožemo reći da multimorbidna stanja, a moždani udar veoma retko postoji bez prateće koegzistentne patologije, mogu uticati na vrstu lečenja za bolesnika koji ponaosob i stoga je imperativ razumeti kako svi ovi uslovi utiču na buduću terapiju pacijenata, a koja zahteva individualizovani pristup uz poštovanje principa dobre kliničke prakse lečenja kako moždanog udara tako i svih pratećih oboljenja paralelno zašta je potreban multidisciplinarni tim.
